通常非会員　8,000円→1,000円

このインターネット優待券をプリントアウトして、ご記入の上持参下さい。お手数ですが、出来ましたら前もって事務局までご連絡下さい。

ふ　り　が　な ご氏名
生年月日	大正　昭和　　　年　　　月　　　日	男　　　女
ご住所	〒
電話番号	00
資格	医師 　薬剤師　 歯科医師　 鍼灸師 　　医薬販売業　 学生 その他( )
最終学歴	0 0
勤務状況	開業 　　 勤務　　(病院・医院　　企業　大学 　その他) 　 無職
勤務先
電話番号
紹介者	氏名